מאמרים

אמפתיה רגשית ואוטיזם[1]

מארי כריסטין לזניק [2]

אצל התינוקות שאני מטפלת בהם, יכולים להיות גורמים של רגישות יתר שמובילה אותם להיסגר בפני קשר עם מבוגר, וזאת כאשר מחשבות מדאיגות מופיעות אצל אותו אדם, מבלי שהוא ער לכך שהוא חושב אותן.

אנו יודעים שילדים אוטיסטים מצטיירים כמי שאינם מסוגלים להפגין אמפתיה כלפי בני גילם, עד לדרגה שגורמת לקשיים רבים בחייהם החברתיים. תמיד ניסיתי לענות על השאלה כיצד ניתן להבין פרדוקס זה. כמובן שאינני הפסיכואנליטיקאית הראשונה שמציגה את התיאוריה של רגישות היתר אצל ילדים אוטיסטים, Frances Tustin  ו- Genviev Haag כבר דנו בכך.

אציג כעת דוגמא קלינית מרתקת של רגישות יתר זו. תיארתי קטע מתוך טיפול זה במאמר שפרסמתי (לזניק, 2011) אולם בזמנו עדיין לא התאפשר לי להבין דוגמא זו במלואה.

מארין והאמפתיה

מארין מגיעה לטיפול ומודיעה: "היום אני בת 4 וחצי"! מה שאמנם נכון. לאחר מכן היא נותנת לי פוני צעצוע קטן תוך כדי שהיא לוקחת לעצמה פוני אחר ואומרת: "אני אמא פוני ואת פוני קטן". אנחנו מתחילות לשחק. היא מדברת כאמא-פוני: "קניתי לך "שמיכי"[3] חדש, שלך כבר מלוכלך, זרקתי אותו. החדש בדיוק אותו דבר".

האם, שתמיד מאוד מקפידה לשמור על ה"שמיכי" ולעיתים קרובות תופרת אותו מחדש משום שהכירה בחשיבותו, מסתכלת עליי במבט של פליאה. אני אומרת בשם הפוני הקטן: "אבל אני רוצה את השמיכי הישן שלי! אותו אני אוהבת!". אמא-פוני (משוחקת על ידי מארין): "זרקתי אותו לפח!". פוני קטן: "אז בואי נחפש אותו בפח!".

אמא-פוני (משוחקת על ידי מארין): "מאוחר מדי, הוא כבר בחדר האשפה". הפוני הקטן נאנח (משוחק על ידי לזניק): "אבל אנחנו יכולים לרדת לחדר האשפה ולחפש אותו בפחים!". אמא-פוני: "מאוחר מדי! משאית הזבל כבר עברה".

כפוני הקטן אני מרגישה ממש מדוכאת ואני כבר לא יודעת יותר מה לעשות. אני מפסיקה לשחק.

מארין לוקחת את הפוני הקטן ומשחקת אותו. היא גורמת לו ללכת, לטפס על גב הכיסא ותוך כדי כך מעירה: "הפוני הקטן הולך לטייל. תראי, הוא רואה גשר. תראי, הוא עולה עליו. תראי, הוא זורק את עצמו מהגשר לנהר!".

הפוני הקטן אכן נופל מגב הכיסא. מארין ממשיכה בסיפור, תוך כדי שהיא משחקת את הדמויות: "אמא פוני רצה לשפת הנהר, היא מושכת במהירות את הפוני ומניחה אותו על  הגדה… הפוני הקטן לא זז יותר, הוא מת!".

החל מכאן, מארין ממשיכה את הסצינה שמתרחשת בין שני סוסי הפוני ומתחילה מונולוג טרגי ארוך של אמא-פוני, שפונה אל בנה חסר החיים:

"פוני קטן, תסתכל אליי!, פוני קטן תדבר אליי, אתה מקשיב לי? פוני קטן, תפתח עין, אני מתחננת אלייך, תזיז רגל אחת!". דמעות זולגות מעיניה תוך שהיא ממשיכה בנאום הקינה האימהי. "תזיז לפחות את האוזן הקטנה שלך, אני מתחננת".

הסצנה נמשכת לפחות חמש דקות מלאות, שנראות לאם ולי, חיוורות ומאובנות, כנצח. אני שואלת את האם אם הייתה לה התנסות עם אובדן כלשהו של אם את ילדה. היא עונה שלא. המונולוג נקטע כשאני אומרת: "הגיע הזמן לעצור". מארין קמה כדי ללכת כאילו לא קרה דבר ומשאירה את אימה ואותי המומות.

אנחנו מנסות במשך שבועיים לנסות לקשור את החוויה הזו לחלק מהאירועים במציאות חייה של מארין אבל לשווא. התלמידים שלי, שאיתם חלקתי את הסצנה, גרמו לי להבחין שהפוני הקטן וחסר החיים דומה לא מעט למארין עצמה כפי שאימה תארה אותה בתקופות שבהן היא מסתגרת. העברתי את המידע לאם, שמשתכנעת אבל הוסיפה: "לא ידעתי שסבלתי כל כך בתקופות ההן".

למעשה, ברגעים שבהם מארין הייתה מסתגרת הייתה לה נגישות למצוקה אמהית שהכובד הרב שלה נעלם אפילו מהאם עצמה. זוהי, בעיניי, דוגמא נפלאה לאמפתיה רגשית. כשמארין מצליחה לצאת מהסגירות שלה היא כבר רכשה אמפתיה קוגניטיבית ניכרת שכן היא יכולה לייחס לאמא-פוני את חוויות המצוקה שלה. גם אם תוך כדי משחק דמעותיה זולגות היא עדיין יכולה לעצור כשנגמרת הפגישה. היא כבר לא מוצפת מרגשותיה האמפתיים. למעשה אחרי מפגש זה מארין לא הסתגרה יותר.

יכולת כזו אצל ילדה שהייתה בסיכון של אוטיזם, שמעולם לא פגשתי אצל ילדים נורמטיביים בני גילה, הופיעה אצל ילדה קטנה שעד כה חששתי מאוד מעתידה כילדה אוטיסטית, תוכל להתבהר על ידי מחקרים עכשוויים שנעשו לגבי אמפתיה אצל אוטיסטים.

האמפתיה הרגשית העודפת: ההיפותזה של אדם סמית'

העבודה המעניינת ביותר בנושא זה בעיניי היא של הסקוטי אדם סמית', דמות בת זמננו שתחום עיסוקו דומה לזה של אדם סמית' הידוע, שפתח בפנינו לראשונה בין השאר את שדה הלמידה שעוסק בחשיבותה של הסימפטיה.

אדם סמית' של המאה ה-21 העלה את ההשערה על קיומו של חוסר איזון של אמפתיה אצל האוטיסטים (סמית', 2009). הוא הניח שקיימות שתי צורות בלתי תלויות ומאוד שונות של אמפתיה. האחת, לה קרא אמפתיה קוגניטיבית, מאפשרת לנו לחשוב על מה שעובר על הזולת ולצפות מה הוא עומד לעשות באופן שניתן לתרגם אותו למילים. סובייקטים בעלי רמה גבוהה של אמפתיה קוגניטיבית יכולים לייצג מצב נפשי של הזולת. את האמפתיה השנייה, הרגשית נוכל לתפוס רק במובן האיכותני. יחד עם זאת לפי סמית' קיימת גם אמפתיה רגשית משנית לאמפתיה הקוגניטיבית המאפשרת לייצג לעצמנו את מצבו הנפשי של האחר ולהגיב אליו באופן מותאם. אולם כאשר המימד הקוגניטיבי של האמפתיה לא נוכח כדי לאזן את ההשפעה של האמפתיה הרגשית, הסובייקט עלול להרגיש מוצף על ידי רגשות שאיננו מסוגל לזהות כרגשות שמגיעים מהאחר.

במקרים קיצוניים בהם האמפתיה הקוגניטיבית לא קיימת כלל, כמו אצל האוטיסט, אין לו דרך להגן על עצמו ממפולת הריגוש שהמערכת הנפשית שלו אינה יכולה להתמודד איתה. לא נותרת לו ברירה אלא להיסגר בפני גירויים ויזואליים ושמיעתיים ולברוח מכל סיטואציה שעלולה לעורר סוג כזה של הצפה רגשית. האוטיסטים מסתגרים כל כך טוב עד שהם יוצרים את הרושם שאין להם אמפתיה. לכך קורא סמית' חוסר איזון של אמפתיה אצל האוטיסטים.

סמית' מאשר, אם כך, שאצל אוטיסטים ולרוב גם אצל אנשים עם אספרגר, קיימת  אמפתיה רגשית משמעותית שאינה באה כלל לשימוש בקשר עם האחר משום שהיא מעוררת מנגנוני היסגרות קיצוניים.

מה קורה אצל תינוקות? ידוע שתינוקות לאמהות פסיכוטיות או אמהות עם דכאון עמוק שאינן מסוגלות לייצר מעטפת הגנה[4] עבור התינוקות שלהם עלולים להסתגר אל מול פניה או קולה של האם. אולם תינוקות אלה לא יהפכו בהכרח לאוטיסטים.

אם קיים אדם אחר עבור התינוק, שאימו אינה יכולה לשמש עבור כמעטפת הרגעה, "אחר

מיטיב שחש לעזרה", שהאנגלים קוראים לו caregiver, הוא יוכל  להיות עבורו מעין תחליף. עבור תינוקות שנוטים לאוטיזם קיומו של אחר כזה לא יהיה בהכרח מספיק כדי למנוע גלישה אל האוטיזם.

נחזור לסמית'. עבורו, בהקשר לאוטיזם, עודף של אמפתיה רגשית עלול להוביל לחוסר אמפתיה רגשית. נראה שעודף אמפתיה רגשית בלי החלק המשלים של האמפתיה הקוגניטיבית הינו מכשול גדול יותר מאשר העדרה של אמפתיה רגשית.

אם מה שהתינוק תופס מהמחוות הרגשיות של האחרים בין אם הן קטנות או גדולות משפיע עליו עד כדי היסגרות הוא לעולם לא ידע דבר על מה שהשתיק אותו. הוא לעולם לא ילמד מהו האיווי (désir) של האחרים כלומר לעולם לא תהיה לו אמפתיה קוגניטיבית ביחס אליהם. הפרקטיקה שלי עם תינוקות מובילה אותי לניסוח, שהאמפתיה שאנו קוראים לה "קוגניטיבית" נוצרת בתוך הקשר עם האחר אבל הכרחי שהתינוק יוכל לשאת אותה. במידה שהיא נסבלת עבורו, צריך עדיין שיוכל לבטא זאת במילים. זה מה שעשתהFrançoise Dolto ששמה מילים היכן שהייתה רק חוויה פראית.

כיצד זה בא לידי ביטוי בקליניקה?

פגשתי כבר באופן אישי סיטואציות בהן החיים הרגשיים של האחר נחוו על ידי התינוק כאינטנסיביים מדי והובילו אותו לניתוק הקשר עם האחר. במאמר שכתבתי לאחרונה (Laznik, 2012), הבאתי כדוגמא את הילד חסאן ותיארתי סצנה שבה הוא מנתק את הקשר איתי בדיוק ברגע שבו האסוציאציות המודחקות שלי נדדו אל חשש לא מודע שמא הוא יהפוך להיות אוטיסט. באופן דומה אימה של מארין (Laznik, 2011), שעליה כתבתי קודם, התלוננה רבות על ההסתגרויות הפתאומיות של ביתה כאשר התרחש אירוע לא נעים. הפסקות קשר אלו יכלו להימשך בין יום ליומיים. כל אי נוחות או טרדה קלה עבור האם, כגון שביתה בתחבורה הציבורית, אוטובוס שהחמיצה ביום גשום או אדם לא נעים שפגשה ברכבת התחתית, הובילו מיידית להסתגרות מוחלטת מצידה של מארין שנמשכה בין 24-48 שעות.

האם סיפרה כיצד הייתה מנסה לחזור להיות בקשר עם מארין. מה שלא ידענו היה עד כמה האם סבלה ובעיקר עד כמה ביתה הקטנה והמסוגרת חוותה רגשות כואבים אלה של אימה. בהמשך, בגיל ארבע וחצי ליתר דיוק, כשמארין המחיזה סצנה זו תוך שהיא יוצרת מטפורה של ההיסגרות שלה כמוות ואת הכאב של האם ככאב של אם שילדה נפטר אנו מסיקים כי היא רכשה אמפתיה דיסקורסיבית (כאמור, קוגניטיבית), שמלווה באמפתיה רגשית אמיתית שמופיעה כעת כבעלת מאפיינים משניים. מארין יכלה אף לבכות כשהזדהתה עם האם שאיבדה את ילדה. ברצוני להדגיש שוב עד כמה העוצמה של האמפתיה הרגשית איננה שגורה אצל ילדים בגיל  זה. יחד עם זאת, מארין אינה מתבלבלת בין הסובייקט והאחר ה"אמהי", שאצלו היא הפקידה את הסבל: ברגע שהפגישה הסתיימה, מארין אינה בוכה יותר. היא הולכת מרוצה מאוד מעוגת השוקולד שאימה נתנה לה כמו תמיד אחרי הטיפול[5].

אם כך, האמפתיה הדיסקורסיבית-קוגניטיבית נרכשה ע"י מארין. היא לא נגררת יותר להצפה מרגשותיו של הזולת, רגשות שהיא יכולה לזהות כלא שייכים לה כלל. היא רכשה מודעות  לגבי עצמה כשונה מהאחר. פרויד דיבר על  "Zelsbevusstzein" כשהשתמש במושג האמפתיה במובן די דומה לזה.

למעשה, פרויד כבר השתמש במושג זה וזאת עוד הרבה לפני ההתלהבות האחרונה ממושג האמפתיה שנובעת ממחקרים עכשוויים במדעי המוח. המונח הגרמני שהוא משתמש בו הוא Einfülung. לגבי מה שמעניין אותנו, פרויד התייחס למה שאנו עוסקים בו כאן בשתי הזדמנויות בפסיכולוגיה של ההמונים והאנליזה של האני, בפרק בו הוא דן בשאלת ההזדהות: "רגש אחר יכול לומר לנו שאנו רחוקים ממיצוי בעיית ההזדהות וכי אנו נמצאים לפני תהליך שהפסיכולוגיה קוראת לו 'אמפתיה', המהווה את החלק הגדול ביותר בהבנתנו לגבי מה שזר לאני אצל אנשים אחרים" (פרויד, 1921). ניתן מייד לראות, שעבור פרויד, מדובר בתהליך של הבנה כלומר בתהליך שכורך בתוכו קוגניציה שבה "אני" ו"אנשים אחרים" מנוגדים אחד לשני. שני עמודים לאחר מכן, בהערה, פרויד חוזר ל- Einfülung, לאמפתיה: "נצא מנקודת המוצא של ההזדהות, הדרך מובילה דרך החיקוי אל האמפתיה, כלומר אל הבנת המנגנונים אשר מאפשרים לנו לנקוט עמדה ביחס לחיים נפשיים של אחר". (פרויד, 1921).

אם נצא מהגדרה זו של אמפתיה, עלינו להסכים עםBaron Cohen  (2011) שלאוטיסטים אין אמפתיה ושמארין נתנה לנו את ההוכחה שהיא רכשה אותה. האם זה מרמז על כך שאמפתיה זו ניתנת לרכישה גם אצל ילד אוטיסט? אני חייבת לציין שמעולם לא ראיתי את זה אצל ילדים אוטיסטים, שטיפלתי בהם החל מגיל שנתיים ומעלה. מכאן שסביר שיש גיל שאחריו לא ניתן לרכוש את האמפתיה. מוראד, אחד משלושה ילדים שכתבתי על הטיפול בהם בספרי "אל הדיבור" (2003Vers la Parole, ), הצליח להשיג ציון מצוין בבגרות במתמטיקה אך לא הצליח מעולם לרכוש אמפתיה. זה הפך את חייו החברתיים לקשים מאוד, בעיקר בגיל ההתבגרות. אחת הטעויות הכי משמעותיות שעשה הייתה כשתיחקר ברוגע רב את המחנכת שלו על המיניות שלה מתוך מחשבה שמדובר בנושא שעליו מתבגרים דנים עם המבוגרים. המחנכת המבוהלת פנתה אל המנהל ואל רופא בית הספר שהסיקו שילד כל כך לא מותאם לא יכול להמשיך ללמוד בבית הספר. מי שהצליח להציל אותו מסילוק ודאי מבית הספר היה ד"ר Berouti, הרופא האחראי ביחידה שלנו, שהשתמש במירב הדיפלומטיה שעמדה לרשותו כדי לשנות החלטה זו.

מוראד והוריו נפגשו עם מנהל בית הספר שהסביר להם שמוראד יוכל להישאר בבית הספר רק בתנאי שהדבר לא יחזור על עצמו. במפגש הטיפולי אחרי אירוע זה, מוראד פנה אלי ושאל:

מוראד: "היית כועסת על הבת שלך לו היו זורקים אותה מבית הספר?" מוראד ידע שיש לי בת. עניתי  לו תוך שאני חושבת: "לא, אני לא חושבת…"

מוראד: "איך היית מגיבה?"

לזניק: "הייתי עצובה".

מוראד: "אם כך את צריכה לעזור לי כדי שלא יזרקו אותי מבית הספר מכיוון שאני לא רוצה שהורי יהיו עצובים".

באשר למושג של אדם סמית' לגבי פגם באמפתיה אצל ילדים אוטיסטים עקב עודף באמפתיה רגשית ולפני שנטען שיש לשנות באופן גורף את הטרמינולוגיה שלו יש לתת את הדעת למרכיב קליני אחד שמתנגד: כיצד מארין יכלה להפגין אמפתיה רגשית כזו שאפשרה לה לשחק מונולוג של ייאוש אימהי כמו שחקנית במחזה של שיקספיר? מאין שאבה ידע זה אם לא מהיכולות התפיסתיות יוצאות הדופן של החיים הרגשיים של האחר? אנחנו רואים בקלות כיצד יכולות תפיסתית אלה יכלו רק להציף אותה ולחייב אותה להתכנס לאוטיזם. אם כך, ההשערה שלי היא שאצל ילדים אלה קיימת אמפתיה רגשית מולדת מוגברת מאד בהשוואה לתינוקות "רגילים" שמחייבת אותם להתגוננות רבה יותר. אמירה זו אינה מסבירה מדוע זה קורה ואין לה שום אחיזה בעמדה אטיולוגית.

 

האמפתיה אצל התינוק

אם כך, על מה אנו מדברים כאשר אנו מתייחסים לאמפתיה אצל תינוק? Serge Tisseron[6] טוען: "איננו יכולים לדבר על אמפתיה כשלעצמה אצל תינוקות מאחר שהתינוק איננו מבחין באופן מלא בינו לבין האחר, גם אם יש כיום ויכוחים רבים סביב ענין זה". לכן מתייחסים לאמפתיה זו כ"ראשונית" או כ"אמפתיה רגשית ראשונית" או "פרה-אמפתיה" במובן של אמפתיה של התמזגות (fusionnelle).Tisseron  מזכיר לנו שמחברים אחרים כמו Berthoz מעדיפים לקרוא לה "סימפתיה". מתוך שימוש במונחים של Tisseron אני יכולה לתקף שקיימת אמפתיה רגשית עודפת אצל תינוקות שיהפכו לאוטיסטים.

Tisseron כותב שמדובר בהבניה דו צדדית והדדית שמתחילה עם הלידה. הוא מזכיר כי "התפתחותו של התינוק והכרתו בדמותו במראה מלווה בהבניה של הבחנה ברורה בינו לבין האחר. מכאן הדרך פתוחה לאמפתיה אלטרואיסטית שמתגלה בסביבות השנה השנייה"[7] . Tisseron מתאר בהמשך אמפתיה ישירה שלה שני מרכיבים שכוללים הבנה בו זמנית של נקודת המבט של האחר (זוהי האמפתיה הקוגניטיבית) ואת מה שהאחר מרגיש (זוהי האמפתיה הרגשית). לא הופתעתי לקרוא שם כי "יסודותיה של אמפתיה זו הינם נוירו-פיזיולוגיים והיא תמיד מתקיימת (מלבד בהפרעה מנטלית אוטיסטית)". משפט זה יכול להיות מקורו של בלבול רב מאחר והוא יכול לגרום לנו לחשוב שההתנסויות המוקדמות לא השפיעו על הנתונים הנוירו-פיזיולוגיים עצמם.

ההשערה שלי היא שהתינוקות שיהפכו לאוטיסטים (בכל מקרה אלו שפגשתי) נולדים כשהם נושאים אמפתיה רגשית ראשונית מוגברת שמחייבת אותם להיסגר במרחב התפיסתי בפני האחר. האמפתיה כשלעצמה, זו שמניחה שאני מכירה במה ששייך לאחר, לא נרכשה אצלם והתוצאה לכך היא ההיסגרות.

לדעתי, אם התינוק תופס באופן עוצמתי מדי את התנועות האפקטיביות של האחר הוא יושפע עד כדי כך שייסגר מבלי שידע דבר על מה שגרם להיסגרות זו. הוא גם לא ילמד דבר על האיווי (désir) של האחר ולכן לא תהיה אפשרות שתהיה לו אמפתיה קוגניטיבית כלפיו. לפיכך הפרקטיקה שלי עם תינוקות מובילה אותי לנסח שאמפתיה קוגניטיבית זו נוצרת בתוך היחס עם האחר אבל חשוב מאד שהילד לא ייחשף בצורה אינטנסיבית מדי למידע שקשור לחיים הנפשיים של המבוגר שמטפל בו. אנחנו יכולים לראות כיצד המעגליות האיומה של האוטיזם בין הילד להורה מופעלת במהירות. העובדה שהילד נסגר, מסרב למבט, מדאיגה באופן לא מודע את מי שמטפל בו וזה מגביר את כמות הרגשות הקשים שהילד מקבל. הוא נסגר עוד יותר וזה  מניע את המעגל האינטראקטיבי הבא עד כדי הרס של היכולות ההוריות.

כדי להבין כיצד מארין יכלה לפתח באופן כל כך מפתיע אמפתיה רגשית שיש בה זיהוי וביטוי של מה ששיך לאחר עלינו לזכור כי הטיפול בה החל כשהייתה בת 4 חודשים. היא הייתה התינוקת הראשונה על המדרון האוטיסטי שבה טיפלתי. מארין יצאה מהר מאד מההיסגרות שלה וניתן היה אף לחשוב שטעיתי באבחנתה הראשונית. בשל חוסר הניסיון שלי באותה תקופה חשבתי שהיא יצאה ממצבה הראשוני וכשהייתה בת 12 חודש הסכמתי להפסיק את הטיפול בה. די מהר חלה נסיגה חריפה והילדה בת 15 החודשים שפגשתי הייתה במצב של היסגרות אוטיסטית מדאיגה ביותר. לאור השאלה לגבי האמפתיה ניפנה כעת לקטע מתוך פגישה טיפולית שהתקיימה כשהייתה בת 15 חודשים.

כשהגיעו לפגישה האם מדברת בטון שניסה להיות עליז: "בדרך לכאן הסתכלנו הרבה על התקרה של המטרו ושל המעלית". עניתי באותו טון: "כדי להוכיח לאמא שהיא צדקה שטרחה והביאה אותי לראות את גב' לזניק". העליזות הזו משמשת אותנו כדי להתמודד עם ההעדר המוחלט של הקשר עם מארין. הילדה מתמקמת מול שולחן משחקים קטן מכניסה ומוציאה ללא לאות טושים גדולים מתוך גביע שנמצא מולה. היה לה מעט חום והיא סירבה לאכול בגן את ארוחת אחה"צ באותו יום. אימה מתחילה להאכיל אותה ביוגורט. מארין נותנת לה להוציא את המוצץ מפיה ומבלי להפסיק אף לרגע להסתכל על הטושים הצבעוניים היא פותחת את פיה מול כפית היוגורט. האם מתלוננת שאינה מצליחה לתפוס את מבטה: "אני מנסה מדי פעם אבל אני לא מצליחה, היא מסובבת את הראש הצידה". כשאני פונה אל מארין היא לא עונה גם לי. היה זה כאילו קולי היה מעין רעש נוסף לרעשים אחרים. הכפיות מגיעות בזו אחר זו לפיה של מארין שנותנת לאימה להאכיל אותה מבלי שהיא מסירה את מבטה או תשומת ליבה מהטושים הצבעוניים. עפרון מחליק מהשולחן ומארין מנסה לתפוס אותו. אני פונה אליה ואומרת: "קחי, מארין". היא לוקחת את העפרון בלי שום מבט. אני אומרת במקומה: "לא, אני לא מסתכלת על  גב' לזניק!". האם, שאיתה עבדנו הרבה במהלך השנה הראשונה לחייה של מארין, עונה במקומה: "לא! מצאתי את המקום שלי וטוב לי בו, זהו ". האם ממשיכה להאכיל את הילדה ולרגע מכוונת לא טוב את הכפית והיוגורט מוצא את דרכו אל לחייה של הילדה. מארין לא מגיבה.

תוך שהיא פותחת את פיה מול כפיות היוגורט היא מתבוננת בקשב רב במצלמה שנמצאת מולה. האם מדברת במקום הילדה: "לעומת זאת התנועה של המצלמה מעניינת אותי". למרות האופן האמפטי והקשוב שבו אנו פונות אליה מארין נותרת מאובנת כאילו קולנו לא  היה אלא רעש רקע בסביבה. היא לא מתייחסת אליו יותר מאשר לרעש של המכוניות בכביש.

עברו כבר עשר דקות מתחילת המפגש ועדיין לא היה שום קשר בינינו לבין מארין. אני חושבת לעצמי שמצב זה לא יכול להימשך, שהילדה בסיכון. נראה לי כי היסגרות זו שהתבססה מחדש בשלושת החודשים האחרונים, מזיקה לאפרטוס הנפשי שלה.

פרופסור René Diatkine  וד"ר Jean Bergès טענו שצריכה להיות "פסיכוסומטיקה" של האוטיזם וכי אי השימוש באיבר בהכרח גורם לו נזק. כבר זמן רב שקריאתי את הסרטים המשפחתיים שבהם צילמנו את התינוקות שהפכו לאוטיסטים לימדה אותי שהעובדה שהם לא פנו אל האחר הינה משמעותית ביותר וקיימת כבר מלידתם. זה לא מוציא מכלל חשבון שגורמים מורכבים שאיננו מכירים יכולים עדיין למלא תפקיד בהריון. Geneviève Haag מדברת על מקור קדם-לידה של קשיים עם צליל-קול וזה נראה לי בעל חשיבות רבה.

אם כך, יותר מאי פעם, יש חשיבות גדולה מאד שננסה לעורר מחדש אצל ילדות כמו מארין שגילן פחות משנתיים את החשק לשמוע את הקול האנושי ולהתבונן בפניהם של הקרובים הסובבים אותן.

זה מה שהתרחש בהמשך מפגש זה שהיה החייאה נפשית אמיתית. העמדתי פנים שאני אוכלת את כפית היוגורט הבאה. "עכשיו זו גב' לזניק שתאכל את היוגורט, מממ, מממ, מממ! זה טעים! בטעם וניל!". משפט זה שנשא בתוכו את ההפתעה ואת ההנאה שלי מול ריח הווניל, עורר חיוך גדול  אצל  מארין כבר מה-"מממ" הראשון שכאילו חלקה איתי את ההנאה שלי. אבל המבט נעלם מייד עם תום המשפט. האם שניסתה לתפוס את מבטה של הילדה העמידה גם היא פנים שהיא אוכלת את היוגורט ואמרה: "גם אני לוקחת קצת? מותר לי לקחת קצת מהיוגורט הטעים הזה? אני שואלת את עצמי אם אין קצת תותים ביוגורט הזה".

כלום לא קורה. מארין לא מראה שום סימן שהיא תפסה את המשחק של אימה. בניסיון לא לאבד את מה שהופיע, האם נותנת לה עוד כפית של יוגורט. מארין מסוגלת בהחלט לצפות מתי הכפית תגיע והיא פותחת את הפה בזמן אבל שום דבר לא מעיד אצלה על השתתפות בהנאה. אני מחליטה להעמיד שוב פנים שאני אוכלת: "אהה, גם אני רוצה! מממ, זה טעים!". כבר מה-"מממ" הראשון הופיעו אצל מארין הפתעה והנאה והיא  מסתכלת לי שוב בעיניים עם חיוך גדול כאילו היא מחלקת איתי את  ההנאה שלי. אבל זה מחזיק מעמד רק שתי שניות.

ההעברה שלי מכוונת אותי להבין שההצלחה שלי מעוררת מצוקה אצל האם: אני מצליחה והיא לא. לקחתי את כפית היוגורט ואמרתי :"הנה, גב' לזניק תיתן את זה עכשיו לאמא". "אהה.. החלפנו את התפקידים", הופתעה האם.

תודות לקשר הקודם שלנו המצב המוזר הזה, שבו אישה בת 40 ששנים רבות לא הייתה בסיטואציה הזו, עורר באם הפתעה והנאה.

מארין הסתכלה על האם ועלי וצחקה תוך שקרבה את זרועותיה בקצב כאילו רצתה למחוא כפיים. אמרתי: "זה עובד אם אמא נהנית אבל אם אמא מאכילה את  עצמה זה לא כל כך משעשע".

מכיון שמארין מסתכלת אלי אני מציעה לה כפית אמיתית. מארין פותחת את הפה, אבל מורידה את המבט באדישות הרגילה שלה. אני אומרת: "אני יכולה ליהנות רק אם משחקים כאילו אנחנו ליצנים קטנים".

מארין מבחינה היטב בין המשלב של הצורך בהזנה ובין הדחף האורלי. זה לא היוגורט שישביע את רצונה לראות ולהקשיב אלא זוהי ההטעמה (פרוזודיה) הפרטיקולרית[8] של קולנו שעולה ויורדת בין פסגות של הפתעה והנאה. פסגות אלה אופייניות למה שמזה זמן רב קראנו mamanais ושלאחרונה קוראים לו parentais שכן האבות מפיקים אותם בהצלחה לא פחות מהאמהות. אנו יודעים מזה זמן רב (Fernald, 1979) שההטעמות הקוליות יכולות להופיע בחילופי דברים בין מבוגרים רק בסיטואציות יוצאות דופן שבהן ההפתעה וההנאה משולבות זו בזו (Reissland, 2002). כבר הוכח כי ההפתעה שנוצרת בקולו של הורה של תינוק יוצרת פיסגה של אנרגיה מוגברת בעוד שההנאה מעוררת פיסגה נמוכה מאד. כאשר השניים מופקים בו זמנית זה יוצר מעין גבעות קטומות, שאופייניות להטעמה של               ה-parentais. אבל לפני שניגש לניתוח של קולנו נמצא את החוט שמוביל את הפגישה הטיפולית.

אני נותנת את היוגורט לאמא שמציעה לילדה: "עוד קצת?" תוך שהיא מנסה לתפוס את מבטה היא מושכת אליה את הכפית כאשר הפה נפתח ושואלת: "איפה הפה?". מארין ממשיכה להתעסק בטושים הצבעוניים באדישות ופיה נפער כאשר הכפית מתקרבת. לאחר שבלעה את היוגורט שהיה על הכפית אני שואלת אותה: "זה היה טעים? טעים?". היא נשארת מאובנת. הקשר ניתק.  אמרתי: "ואני? ואני? ואני?". אני מצליחה להשיג ממנה מבט קטן. בנסיון הבא, המהלך כבר לא עובד יותר.

אני מודאגת, חוששת שהיא תיסגר לזמן רב. בעקבות מה שאני יודעת שיכול להיות האפקט של "קול הסירנות" לפיו ההטעמה הקולית שנושאת עליה "השתאות ואור" יכולה להתקיים גם אצל תינוקות שיהפכו להיות אוטיסטים מאוחר יותר אני מנסה ליצור בתוך עצמי דמות פנימית שתוכל להכניס אותי למצב כזה. אני לוקחת את גביע היוגורט ושואפת את הריח שלו. ריח הווניל מציף אותי. אני מדמיינת פארק יפה עם גידולים של צמחי וניל. אוירה טרופית שוררת בפארק הזה כמו בפרסומות של "קלאב מד". למרות שמעולם לא הייתי שם לא החמצתי את ההשפעה של מודעות הפרסומת הענקיות שלהם שהעירו בי את החלום על מקום אחר לא מוכר. שיח הוניל המדומה שלי דמה לשיח עם עלים מבריקים בצבע ירוק עמוק שמכוסה בפרחים לבנים יפים. כשאני חולמת את זה אני מבינה פתאום שזה דומה לשיח גרדניה ענקי, הצבע הלבן של הפרחים התעורר בי כנראה על ידי צבע היוגורט. מעולם לא ראיתי שיח וניל, הוא לא שיח יפה במיוחד, אבל אני מתעלמת מזה. השיח שלי נהדר. בזמן קצר מאד אני נשאבת לתוך עולם קסום של הפתעה והנאה. אני שומעת את עצמי אומרת למארין תוך שאני מציעה לה את כפית היוגורט מתחת לאפה: "תיראי את הריח"! אני מדברת בהתלהבות והפסגות של ההטעמות של קולי היו משכנעות שכן הילדה הקטנה התבוננה בי וחייכה. לגבי מה שנראה כאבסורדי באמירה שלי נראה שיש בה קונדנסציה, (עיבוי), של האיווי שלי לגרום לה להריח ושל השמחה שבריח וביופיים של הפרחים שאני מדמיינת. אני מעזה להעלות השערה שכאשר הדחף תופס את האחר[9] במעגל שלו הוא יוצר מערך שפועל בו זמנית. לפיכך דחף אורלי קשור בהכרח לדחפים של הראיה (הדחף הסקופי) ושל השמיעה (invoquante pulsion).

עשרים דקות לאחר מכן, בעזרת אחת מערכות הבישול שבחדר, מארין מגישה לי צלחת וכפית ומעמידה פנים בתורה כי היא מאכילה אותי.

תקווה גדולה מציפה אותי אחרי שמארין מצליחה לענות בספונטניות על אחת השאלות במבחן CHAT שמתאימה לתינוקות בני גילה. היכולת שלה להעמיד פנים (faire semblant) התמקמה במקומה. השמחה שלי מול ההצלחה שלה במבחן הקוגניטיבי נשענת על העובדה שמזה זמן רב השאלה: "האם ילד יכול להציע קפה או תה לאמא שלו עם כלי משחק של מטבח"? נשענת על היכולת להעמיד פנים ויסודו הוא הקשר של הזמן השלישי של הדחף האורלי. כאשר ילד קטן מציע משהו טעים לאמא שלו בתוך משחק הוא נמצא מעבר למשלב של סיפוק הצורך. נוסף לכך מדובר באובייקט טוב עבור האמא ולא עבור הילד שאינו אוהב בגיל זה לשתות תה או קפה. יסודה של היכולת לענות בחיוב על שאלה זו מה-CHAT תלויה אם כן ביכולת של הילד לשאוף להפוך את עצמו לזה שיביא לאם את האובייקט שיגיב לדחף האורלי שלה. בעוד העולל מציע את הרגל שלו או את אצבעותיו לאימו כדי שהיא תתענג כשהיא משחקת כאילו היא נוגסת בהן הרי שהילד הגדול יותר לא יציע להתענגות דחפית זו של האחר חלק מגופו, אלא אובייקט שעבר סובלימציה (עידון). כאשר מארין מאכילה אותי עם כפית ואני משחקת כאילו אני אוכלת חביתה דמיונית נהדרת, מארין עוקבת בערנות אחרי סימני ההנאה שעולים על פני ומופיעים בקולי.

אביה של מארין מביא אותה למפגש הבא. היא לוקחת שוב את משחקי המסעדה ומאכילה אותנו, אחד אחרי השני, כשהיא מלאת עליצות לגרום לנו הנאה כה גדולה.

מארין מתקפת את ההשערה הנוכחית שלי לגבי כינונו של האפרטוס הנפשי: ההנאה שלה תלויה בהנאה שהיא מעוררת אצל האחר. השערה זו תקפה גם לגבי מבוגרים ואנו חבים אותה ללאקאן שטען כי "האיוויDesir) ) של הסובייקט הוא האיווי של האחר". אבל אצל מארין הרגעים המאושרים האלה אינם אלא מעין איים שצצים בים של אדישות. בגיל 15 חודשים קשה יותר להניע אותה מאשר כשהייתה בת 3 חודשים. רק שנה מאוחר יותר יכולתי לומר שנראה לי שהיא נחלצה מהמצב.

העבודה של ההחייאה הנפשית שהתרחשה בטיפול הזה נשענת על מחקרים בין תחומיים אחרים שבהם השתתפתי (Laznik et coll). לדוגמא, כאשר מארין מפסיקה להענות למשחק שלי אני חושבת לעצמי שאיבדתי את הרעננות של ההפתעה האמיתית ממנה ואני מחפשת דרך להטעין את עצמי מחדש מתוך הייצוגים שעולים בדעתי. לעומת זאת, מסרתי את ההקלטות של קטע זה מהמפגש לפסיכו-בלשנית Erika Parlato de Oliveira  כדי שתנתח אותם במעבדה שלה. תוצאות ניתוח זה אישרו את השערתי (Laznik, 2007).

נחזור לאדם סמית'. כפי שאמרנו, עבורו, עודף באמפתיה רגשית (EE) אצל האוטיסטים יכול להיות דומה לחוסר באמפתיה רגשית. בהקשר זה עודף באמפתיה רגשית מכביד יותר מאשר העדר אמפתיה. כיצד הוא מצדיק את ההנחה שלו במישור המדעי? במאמרו הוא מצטט סדרה של עבודות שמאשרת את קיומן של תגובות רגשיות מוגברות אצל אוטיסטים בהשוואה לאחרים. אדון בהמשך בשאלה האם ראוי לקרוא לכך "אמפתיה רגשית"?.

אחד המחקרים שמשכו את תשומת ליבי עוסקים במיקרו-מימיקה של הפנים שאינם נתפסים על ידינו בדרך כלל. תנועת שרירי פנים[10] אלו היא תנועה שחומקת מתודעתנו ויוצרת התכווצות כאשר אנו מול דמות מעיקה או מכאיבה גם כשאיננו יודעים על כך דבר. התגלה לאחרונה ששרירים אלה מתכווצים אף יותר אצל אוטיסטים ברמה גבוהה שמחזיקים הבעה לכאורה אדישה מול דמות אנושית מטרידה (Magnee de Gendel et coll 2007).

קרה לי כבר שגרמתי להיסגרות אצל תינוק בסיכון לאוטיזם שאיתו הייתי בקשר כאשר מחשבה מדאיגה חלפה בראשי. אני מניחה שהשרירים בפני התכווצו וזאת מבלי שיכולתי להבחין בכך.

אם אנו חושבים במונחים של אמפתיה רגשית אנו יכולים לחשוב שחסאן מוצף על ידי רגשות שמלווים את המחשבות הקודרות שנגדן אני מתגוננת ושאותן אני מנסה להדחיק, אבל הוא סופג אותן. מכאן ברור שהוא נסגר והניסיונות להחיות בו משהו מחדש לא פועלים ואנו יכולים להניח שהוא מתגונן בעוצמה רבה נגד כל צורה של הידבקות רגשית שאליה החל לתת את עצמו.

אני מניחה כאן אמפתיה רגשית שנמצאת בחילוקי דעות בעולם שנקרא "מדעי". מה נותן עדות לקיומה אצל האוטיסט? אנו מכירים רק את פניהם חסרי ההבעה. צריך לזכור שעבור ההתנהגותיים המגבלה מקבלת קדימות כה גדולה שקשה לזקוף לזכותם הבנה חריגה של העניין. עבורם זהו רק עודף רגישות מגבילה. עלינו להתעמק במחקרים שמתקיימים כיום עם האוטיסטים הנקראים אוטיסטים ברמה גבוהה כלומר בעלי אינטליגנציה נורמלית שמדברים ויכולים להבין את מובנם של המחקרים בהם הם משתתפים.

ההשערה של אדם סמית' מטרידה גם חלק מהקוגניטיביסטים שעבורם הקשיים נובעים תמיד מפגם קוגניטיבי שמהווה מגבלה עבור הסובייקט. אולם לא כולם חושבים כך. Laurent Mottron (2004) הניח כבר לפני זמן רב שדווקא האיכויות הגבוהות מדי בשדה התפיסתי  הן אלו שמבחינות בין אוטיסטים לבין "neurotypiques" כפי  שאנו מכנים את האוטיסטים ברמה גבוהה ואת מי שמוגדר כאספרגר. בין המחקרים הנוכחיים שתומכים בהשערה שלו מצטט אדם סמית' את מחקריהם של  Kyllianin((Kyllianin et Heitanen, 2006 בתחום הפסיכופיזיולוגיה. אצל ילדים אוטיסטים נמצאו תגובות מותאמות של מוליכות חשמלית בעור מול תמונות של אנשים במצוקה. חלקם אף מסרב להתבונן בהן. כלומר שלו היינו שמים חיישן ליד היד שלהם היינו מוצאים שתגובת ההזעה מול פנים אנושיים הינה גבוהה יותר אצל האוטיסטים מאשר אצל אחרים וזאת גם אם אין לנו שום עדות שיש להם ענין ברגשות של מי שתמונתו הוצגה בפניהם.

לעומת זאת המחקרים של Dalton (Dalton et coll, 2005), מראים שהקושי של אוטיסטים להסתכל על פנים נובע מהיפראקטיבציה של המעגל המרכזי של הרגש שיוצר רגישות מאד מוגברת לגירויים חברתיים וזאת ביחס לצעירים בני אותו גיל שעברו את אותה בדיקה.

עלינו לזכור כי לפי אדם סמית' עודף באמפתיה רגשית באוטיזם יכול להיות דומה לחוסר באמפתיה רגשית. סמית' מפרש התנהגות של הימנעות, את העניין הכפייתי ואת הצורך בשירה כאופנים של ויסות (רגולציה) של המתח שנובע מהעובדה שהם חיים בין אנשים שהתנהגותם קשה להם להבנה ושאת רגשותיהם הם חשים כברוטלים. האופן היחיד של ויסות של אמפתיות רגשיות אלה הוא בצמצום ההתייחסות ואף בריחה מיחסים חברתיים. זה כמובן אינו אומר שהאוטיסטים מודעים למקור האמפתי של חווית ההצפה שבה הם חיים. אנשים שמחים ורגועים גורמים להם פחות להימלט.

לפיכך, המחקרים במדעי המוח באים לאשש את הרגשתם של הקלינאים כמו Frances Tustin  ו-   Genvieve Haag לגבי קיומם של גורמים של היפר רגישות רגשית אצל סובייקטים עם אוטיזם.

 

תרגום מצרפתית לעברית:

דפנה בן זקן    daphnabz@gmail.com

אנה מאי שמלה.

עריכה לשונית: עידן אורן.

 

BIBLIOGRAPHIE

 

COHEN BARON S,2011.Zero Degrees of Empathy : a New Theory of Human Cruelty, Allan Lane Penguin Books.

DALTON, K.M. ; NACEWICZ, B.M. ; JOHNSTONE, T. ; SHAEFFER, H.S. ; GERNS-BACHER, M.A. ; GOLDSMITH,H.H. et coll. 2005. « Gaze fixation and the

neural circuitry of face processing in autism », Nature

Neuroscience, 8, p. 519-526.

FREUD, S. « Psychologie des masses et analyse du moi »,dans OEuvres complètes, vol., p 46.

FREUD, S. ibid.,, p. 48.

LAZNIK, M.C. 2003. Vers la parole. Trois enfants autistes en psychanalyse, Paris, Gallimard.

LAZNIK, M.C. 2007. « La prosodie avec les bébés à risqued’autisme : clinique et recherche, Marine lors de sarechute à 15 mois », dans B . Touati, F. Joly, M.-C.

Laznik (sous la direction de), Langage, voix et parole dans l’autisme, Paris, Puf, 2007, p. 181-215.

LAZNIK, M.C. 2011. « Bébé à risque d’autisme : vise-t-on à la réversibilité totale ?, dans C. Chiland, C. Bonnet,

216. Braconnier (sous la direction de), Le souci de l’humain: un défi pour la psychiatrie, Toulouse, érès,p. 197-216.

LAZNIK, M.C. 2012. « Traitement psychanalytique d’un bébé de deux mois, frère d’autiste, présentant des signes de danger d’une évolution semblable », dans Autisme I, Psychiatrie française, vol. 43, 2/12, p. 124-

150.

LAZNIK, M.C. ; MAESTRO, S. ; MURATORI, F. 2005. « Les interactions sonores entre les bébés devenus autistes et leurs parents », dans M-F. Castarède, G. Konopczysnki (sous la direction de), Au commencement était la voix, Toulouse, érès, p. 183-189.

MAGNÉE DE GENDEL, B. ; VAN ENGELAND, G. ; KEMNER, C. 2007, « Facial electromyographic responses to emocional information from faces and voices in individuals with persasive developmental disorder », Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48, 11, p. 1122-1130.

MOTTRON, L. 2004, L’autisme, une autre intelligence, Mardaga. A. Kylliainen, J.K. Hietanen, 2006, « Skin conductance responses to another person’s gaze in children with autism », Journal of Autism and Developmental Disorders, 36, p. 517-525.

SMITH, A. 2009. « The empathy imbalance hypothesis of autism : a theoretical approach to cognitive and emotional empathy in autistic development », The Psychological Record, 59, p. 489-510.

[1] המאמר הופיע בספר Autismes et psychanalyses  בעריכת Marie Dominique AMY בהוצאת Eres 2014

[2] Marie Christine Laznik היא פסיכואנליטיקאית, דוקטור בפסיכולוגיה, יועצת בתחום הגיל הרך של מרכז "אלפרד בינה" בפריז, אחת ממקימות עמותת PREAUT וחברה מן המניין בעמותת CIPPA (עמותות של מטפלים שמטפלים באוטיזם.)

[3]  :doudou כינוי בצרפתית לחפץ מעבר של תינוקות.

[4] pare-excitation

[5] מארין לא הסתגרה מאז לעולם. עם השנים, יש בי הרושם שהיא "מתנרמלת", במובן שהיא מאבדת את היכולת שהפכה אותה לכזו יוצאת מהכלל, אבל זה תואם גם את גיל החביון. כשהיא תיכנס לגיל ההתבגרות, נוכל באמת לשמוע אם היא שמרה על אמפתיה רגשית משמעותית והאם זה יפריע לה. מאחר והיא תפגוש פסיכואנליטיקאית כל שבועיים נוכל ללמוד על מה שיקרה.

[6] S. Tisseron, « L’empathie au coeur du jeu social », communication prononcée au colloque de Cérisy sur l’empathie et pas encore publiée (aimablement communiqué par l’auteur).

[7] Ibid

[8] הערת המתרגמות: פרוזודיה עוסקת באיכות הצליל שהפה מפיק וביחסו לצלילים אחרים. תרגמנו את מושג הפסגות הפרוזודיות כהטעמות צליליות: הטעמות מלשון טעמים (כמו במקרא) כמי שאחראי למנגינה, אך גם בשל ההקשר למילה טעם. ההטעמות הצליליות הייחודיות מאפיינות את הדיבור של האם או ההורה אל התינוק. ניתן לקרוא על כך עוד במאמרה של המחברת "הקול כאובייקט הראשון של הדחף האורלי" שמופיע באתר של "פורום לאקאן  תל אביב" forumlacan.com.

[9] אחר -Autre. לאקאן קורא לכך: "אחר גדול".

[10] corrugateurs superciliaires : שריר שנמצא קרוב לחלק העליון של העינים . נחשב כאחראי להבעת פנים של סבל.